保険適用価格表

医療情報取得加算

当院はオンライン資格確認システムを導入し、マイナンバーカードによる保険証（マイナ保険証）の利用ができます。
当院が患者様からお預かりした受診歴、薬剤情報、特定健診情報その他必要な診療情報は、適切に管理・活用して診察いたします。
令和6年6月1日より初診・再診料に加え、以下の通り医療情報取得加算を算定します。

初診時（月に1回）	マイナ保険証利用あり　3円加算
初診時（月に1回）	マイナ保険証利用なし　9円加算
再診時（3月に1回）	マイナ保険証利用あり　3円加算
再診時（3月に1回）	マイナ保険証利用なし　6円加算

※上記にかかわらず他の保険医療機関からの紹介状をお持ちの方は3円の加算となります。

明細書発行加算

当院では、領収書のほかに個別の診療内容に算定項目がわかる明細書を発行しております。
この明細書発行の体制に対して明細書発行加算3円を加算します。

一般名処方加算

医薬品の供給状況などにより、後発医薬品がある薬剤を商品名ではなく、
一般名（有効成分の名称）で処方する場合、一般名処方加算24円を加算します。

一般不妊治療

①一般不妊治療管理料

3月に1回	750円

②人工授精

人工授精	5,460円

体外受精療法

＊治療開始日の年齢が40歳未満である場合：胚移植の回数が6回
＊治療開始日の年齢が40歳以上43歳未満である場合：胚移植の回数が3回
・治療回数（胚移植の回数）は妊娠・出産後にリセットされます

①生殖補助医療管理料

体外受精周期毎／月に1回	900円

②排卵誘発剤・ホルモン検査

薬剤・検査項目によって異なります。

薬剤・検査項目によって異なります。

③超音波

1回	1,590円

④採卵基本料

採卵基本料	9,600円
＊採取された卵の数に応じて価格が変わります。
卵なし	9,600円
1個	16,800円
2～5個	20,400円
6～9個	26,100円
10個以上	31,200円

＊空胞の場合は採卵基本料のみかかります。
＊麻酔代金別途かかります。
＊未熟卵も採卵個数に含まれます。

⑤授精方法

ICSI（個数毎に）
IVF （卵子個数に関わらず）	9,600円
1個	11,400円
2～5個	17,400円
6～9個	27,000円
10個以上	35,400円
IVF＋ICSI（スプリット） ICSI代金にIVF代金の半額	4,800円加算

＊新鮮精子使用の場合は3,000円加算

⑥精子管理料

精子凍結保存管理料	3,000円
精子凍結保存維持管理料（凍結保存の開始から1年経過している場合）	2,100円

⑦受精卵・胚培養管理

＊初期胚までの料金です。

1個	13,500円
2～5個	18,000円
6～9個	25,200円
10個以上	31,500円

⑧胚盤胞作成加算

＊胚盤胞の作成を目的とした加算

1個	4,500円
2～5個	6,000円
6～9個	7,500円
10個以上	9,000円

⑨胚凍結保存管理料

1個	15,000円
2～5個	21,000円
6～9個	30,600円
10個以上	39,000円

⑩胚移植

新鮮胚移植	22,500円
融解胚移植	36,000円
＊アシステッドハッチング	3,000円
＊高濃度ヒアルロン酸含有培養液	3,000円

⑪胚凍結保存維持管理料

凍結保存の開始から1年経過している場合	10,500円

＊妊娠等により不妊症に係る治療が中断された場合で、希望により、凍結保存および必要な管理を継続する場合には、費用は自費となります。　委任状はこちら

先進医療

ZyMot

ZyMotを用いた精液処理	33,000円

ZyMotは全症例に用います。

タイムラプス

タイムラプス培養加算	33,000円

タイムラプス培養は全例に対して実施します。

着床不全検査

ERA検査	149,000円
EMMA/ALICE検査	69,000円
子宮内フローラ検査	55,000円

注意点

＊別途薬剤・診療代金がかかります。
＊全て非課税となります。

選定療養

選定療養とは、保険診療中に追加費用を負担することで保険適用外の治療を、保険適用の治療と併せて受けることができる医療です。
医療上必要があると認められない、患者様都合による精子凍結は選定療養となります。

精子の凍結及び融解	22,000円

高額療養費制度

高額療養費制度とは、医療機関で支払った額が、ひと月（月の初めから終わりまで）で上限額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。

詳しくはこちら

マイナ保険証利用で限度額適用認定証の準備が不要になりました。

詳しくはこちら

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